Председателю приемной комиссии 
федерального государственного образовательного учреждения высшего образования 
«Оренбургский государственный университет»
Ермаковой Ж.А.
абитуриента ________________________________
паспорт ____________________________________
личное дело № ______________________________

Заявление об отказе от зачисления

Я отказываюсь от зачисления по следующим условиям приема:
__________________________________________________________,
	головной вуз / наименование филиала
факультет: ________________________________________________,
	наименование факультета
форма обучения: ________________,
	очная / заочная
направление подготовки (специальность): ________________________________________________,
	шифр, полное наименование
форма финансирования: _____________________________________,
	бюджетные места / места с оплатой стоимости по договору
основание приема (для поступающих на бюджетные места): ________________________________.
	основные конкурсные места / целевая квота / особая квота
О возможности подать заявление о согласии на зачисление на бюджетные места очной формы обучения не более двух раз и о дате окончания приема заявлений о согласии на обучение проинформирован.

	дата	подпись	расшифровка подписи

Заявление принял: 							
	дата, время 	подпись	расшифровка подписи