Регистрационный номер 	

Председателю приемной комиссии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Оренбургский государственный университет» Ермаковой Ж.А.
от
Фамилия 			Имя 			Отчество 		
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа 		
Гражданство 		 	Серия 			№ 		
Дата выдачи 			Кем выдан    	
   	
Дата рождения 			Место рождения     	
	
Место жительства    	

Контактные телефоны   	
	
З А Я В Л Е Н И Е

Прошу допустить меня к участию в конкурсе на места, финансируемые из федерального бюджета; на места с оплатой стоимости обучения по договору на направление подготовки (специальность)

		 формы обучения 		  факультета

Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующие:

Наименование предмета	Отметка
(балл)	Наименование и номер документа 	

			

			

			

Намерен участвовать в конкурсе по результатам вступительных испытаний, проводимых вузом самостоятельно, по следующим предметам: 

О себе сообщаю следующее:
Имею  		 образование, полученное в 		 году
в образовательном учреждении     	

Документ об образовании:			   серия  			№ 		

Сведения об участии в олимпиадах  	

При поступлении имею следующие льготы    	

	
Документы, подтверждающие право на льготы  	

	

В общежитии 		
	нуждаюсь / не нуждаюсь
О себе дополнительно сообщаю 	

	
	
Способ возврата поданных документов в случае непоступления на обучение:
		
лично / через операторов почтовой связи общего пользования

	дата	фамилия, инициалы	подпись поступающего

С копией лицензии на право ведения образовательной деятельности, копией свидетельства 
о государственной аккредитации и приложениями к ним, Правилами приема, 
условиями обучения в данном образовательном учреждении ознакомлен		
	подпись поступающего
Ознакомлен с информацией о предоставляемых поступающим особых правах 
и преимуществах		
	подпись поступающего

Не имею диплома специалиста, диплома бакалавра, диплома магистра		
	подпись поступающего

Подтверждаю, что мною поданы заявления не более чем в пять организаций
высшего образования, включая ОГУ		
	подпись поступающего

С датами завершения приема заявлений о согласии на зачисление ознакомлен		
	подпись поступающего

С правилами подачи апелляции при приеме по результатам проведения 
вступительных испытаний, проводимых вузом самостоятельно ознакомлен		
	подпись поступающего
Ознакомлен с тем, что поступающий несет ответственность за достоверность 
cведений, указанных в заявлении о приеме, и подлинность поданных документов		
	подпись поступающего

Секретарь приемной комиссии:						
	дата	фамилия, инициалы	подпись